【藍圖】藥物差額給付!頭痛醫頭能救健保?

【藍圖】藥物差額給付!頭痛醫頭能救健保?

民報 2015-09-03 00:00

台灣是很有人情味的地方,許多善心人士常常救濟沒飯吃的街友,但假設有一天,某位「偉大」的政治人物看到街友挨餓,高呼吃飽是每個人的基本人權,要讓窮人都有飽餐一頓的權利,於是推出一個政策,叫全台灣每個人都要出錢(而不是他自己出錢),成立一個「全民食保」,讓每個人都可以到任何一家餐廳吃到飽,你會認為這是一個偉大的發明,還是一個瞎到極點的餿主意?
一個好主意跟一個餿主意,根本差別哪?許多善心人士想到,如果集中許多善款,一次煮大鍋飯,同樣的錢可以讓更多街友吃飽,因為這樣的做法,煮飯的效率提高了,能用更少錢餵飽更多人,這樣就是個好主意。
台灣健保的根本問題,在於健保並沒有讓醫療變得更有效率,不僅沒有讓醫療變得更有效率,反而是讓醫護人員在醫療本業以外,還要負擔大量相關行政業務,也就是說健保還讓醫療變的更沒效率,要耗費更多有形無形資源才能進行,於是本質上只是個坐地分贓,把錢與資源挪來挪去的制度。
健保-透支未來的龐式騙局
健保先是靠寅吃卯糧來支應財政負擔,健保一開辦,已經生病的人馬上可用健保看病,但他們先前並沒有繳過健保費,結果是從較年輕、身體健康的人身上坑了一大筆錢給年紀較大、體弱多病的人看病,而未來這些青壯年老了病了,再用更下一代的錢來支付他們看病費用,基本上就是個透支未來的龐式騙局。
 但是透支未來還是支應不了龐大開支,健保接著想到靠各種名目減少給付給醫療體系的費用,形同吃霸王餐,醫院則把損失轉嫁給第一線醫療人員,而這造成第一線醫療崩潰,給付過低也造成藥廠、醫材廠出走,許多較高價格的原廠藥物一一消失,代理商完全棄守台灣市場,連想自己買都買不到,而現在更演變為連低價常用藥物、醫材也開始一一消失了。
健保署現在想試圖彌補,最新趨勢是叫民眾自己付錢,健保打算試辦「藥物差額給付」計畫,健保給付藥物基本金額,病患想吃原廠藥,再自付價差,想藉此「讓病患擁有選擇用藥的權力」、「提高藥物品質,保障病患就醫權益」,希望再把代理商吸引回來。
這樣頭痛醫頭的辦法會有效嗎?不論有沒有效,以這個最新政策趨勢,到最後,你會發現健保什麼都不給付,通通要自己出錢。於是你發現健保走入死胡同,不是醫療服務消失,就是健保本身消失。但這個矛盾還只是健保最小的問題而已。
醫療體系不是只要負擔眼前的醫療需求,還要日新又新,研究最新醫療技術,不論是在國際上爭光,或是提升台灣未來的整體醫療水準,或是促進醫藥產業的發展與國際競爭力,這些在健保體系下都無法進行,因為被視為「賠錢貨」,各大醫療體系中的先進技術與研究計畫都一一停擺,能夠進行的優秀人才也一一流失,就好比是國際名廚,卻被迫只能整天忙著做大鍋飯,當然憤而離職。
台灣15年來薪資無成長 健保正是元兇之一
健保也產生公平性問題,例如酗酒而全身是病、整天進出醫院的人,成天使用醫療資源,卻只付一樣的健保費,潔身自愛的人為何要負擔他的醫藥費?健保費支出更排擠了家庭可支配所得,造成消費力下降,而規定企業負擔部分健保費,乍看之下受薪者以為是「企業出的」,其實羊毛出在羊身上,企業看的是「總雇用成本」,被迫多付一筆健保費用,就是從未來的加薪幅度中扣掉,台灣十五年來薪資無成長,健保正是元兇之一。
強制納保更有基本人權疑慮,有的人可支配所得很少,每個月一兩千塊對生活影響很大,想要保留多一點餘裕,用來進修或是改善工作效率,以求能快點脫貧,政府卻要強制徵收他健保費,這樣合理嗎?真的是為窮人著想嗎?若真正是保險,應該自由納保才對,而保費與收入相關而非與患病風險成正比,從根本上就並非「保險」,強制納保就顯示出健保慷他人之慨、掠奪人民的錢來施捨的惡劣本質。
 國人已經逐漸體認到健保在諸多方面無法永續經營的事實,改革呼聲越來越大,然而健保改革光是頭痛醫頭,是不會有成果的,整個基本觀念都必須翻轉。問題的根本是:大部分人每天可自己在市場上找到喜歡的餐廳,少數人挨餓的問題,應該是由善心人士或社福單位募資煮大鍋飯,不是逼迫全民都只能吃大鍋飯,讓市場上只剩大鍋飯,廚師都只能煮大鍋飯。
現行健保的根本錯誤,是市場能處理的事,硬要去插手扭曲,不讓市場發揮效率,反而是跟市場作對,所以造成無數問題,解決一個問題又製造兩個,政府應該做的,是市場的歸市場,市場不能完成的,才由政府彌補。不論是急重症人力不足、藥物醫材消失、高級醫療人才流失的問題的問題,或是醫療糾紛氾濫的問題,應區分為三個不同領域,以三種不同的機制配套來解決。
[nop]區分三個不同問題與機制配套 根本解決健保問題
一、市場可處理的部分,交給市場[/nop]

市場可處理的部分,交給市場,若人民有醫療保險需求,由人民自由選擇是否要買醫療保險、買哪家醫療保險,由保險公司與合作的醫療體系在自由市場上競爭,政府除了對保險公司應有的金融管理以外,沒有必要也不應該插手;醫療體系也可自行決定不同市場區位,要發展高價、高服務品質醫療的,有它的市場,可留住高級人才,要發展大眾醫療的,也有它的市場,服務普羅大眾。
各家民間醫療體系也一樣自行處理預算與醫療糾紛問題,高價的醫療機構可參與醫療事故保險,並有專職法務部門,保障醫療人員不受醫糾侵擾,但事故病患又能得到合理補償。若有醫療機構為了「扣死當」(cost down)而導致醫療風險上升,使得醫糾氾濫,又不提供合理保障,則將面臨醫護出走,業務停擺,最後萎縮或倒閉。政府在這個部分,只需確保過程中病患權益未受損,以及保障醫護人員的勞動權,就如同在其他產業中政府所負的責任一樣。
二、公醫體系應擔起社會救濟醫療重任
社會救濟部分,則以政府社福預算支應署立醫院體系成為救濟弱勢的公醫體系,這部分採取大鍋飯思維,想辦法讓效率提升、成本降低,並只提供基本的治療,病人無法要求更先進的療法或要求昂貴的藥物,若需要更高級的醫療,請找民間醫院,而當病人過多時,就得與英國公醫體系一樣等待。
降低成本的辦法除了規模採購等,還有法規制度上進行調整,例如,當前醫療體系中,醫療糾紛其實產生非常多不必要的防禦性醫療成本,因此為了能以有限預算服務更多人,公醫體系所救濟的病人,一旦發生醫療糾紛,只能由政府的專業機構進行調查,調查結果供檢討改善醫療體系的公眾用途,而不進行任何賠償,當然,包括有些病人會因為等待時間過長造成病情惡化產生的糾紛,也在此列。免除了醫療糾紛的風險之後,政府能以低於民間醫院的薪資請到同等水準的醫療人員,因而大為減省公醫體系的人事費用。
三、讓醫學中心回歸教學、研究與嘗試的領航角色
最後一部分是醫學中心,台灣目前的醫學中心除了有醫學生在裡頭實習以外,絕大多數日常營運與一般大型醫院沒有太大差別,而實習醫師所受的教學品質不佳,反而主要是被當作廉價勞力使用;在研究方面,臨床業務壓力也嚴重影響研究能力。醫學中心不應只是營利單位,應專注於教學下一代醫師,以及開發最先進醫療技術的任務,現行教學醫院,應檢討其作用,教學與研究能力不彰者,應歸於民間體系在市場自由競爭,少數轉型為真正的教學與研究中心。
下一代的醫師,由這樣的專職教學研究單位來訓練,最新、實驗性、尚未核准民間醫療體系可進行的新療法,開放於研究中心先行研究,病人來到醫學中心,是以身體為老師,訓練下一代的醫師,或以身體為實驗品,對國家醫療發展做出貢獻,因此其就醫費用可由政府預算補貼。但既然如此,新手犯錯也是合理的事,未知的醫療技術更可能有難以預料的結果,病人來到教學醫院,就應放棄所有提告權力,一旦發生醫療事故,一樣由專業機構進行調查後,結果供內部檢討改善與教學範例使用,不進行任何賠償。病人若不願意如此,那有民間體系可選擇。
在三個體系各司其職下,每個病人都可找到合適的選擇:願意冒風險嘗試最新療法,或是願意發揚大愛,以身體為老師的病人,可到醫學中心;事故希望有合理的補償,就到民間體系;而無力負擔醫療費用者,有公醫大鍋飯做最後的救濟。
每個醫師也都能找到各自的位置:喜愛研究、精進技術、嘗試冒險性療法的研究型醫師,可在醫學中心如魚得水,為人類醫學發展與台灣醫藥產業鏈做出貢獻;追求服務最多需要救濟病人的仁醫,可在公醫體系服務,兩者都不必擔心醫療糾紛困擾,而能全心為國家社會服務。其他的一般醫師,以及藥廠與醫材廠,則可在自由市場上找到適合自己的空間。這樣的多元環境,將有助於最大程度留住醫療人才與廠商。
 此外還必須要有第四部分,即政府應強化醫療以外的公衛部門,過去健保認為總額制會讓醫院自己進行衛教,減少國人生病,卻不知市場不能解決外部性問題,單一醫院進行衛教,是所有的醫院都受益,卻只回饋一小部份給自己,就如同漁民若不濫捕,所有漁民一體受益,但自己受益只有一小部分,結果是每個漁民都會盡可能捕越多魚越好,必須由政府介入進行限制。政府該出手處理的外部性問題,卻妄想丟給市場,當然無用,公衛與衛教勢必要由政府來大力推動,讓人民盡可能不生病,生了小病也不要變成重病,才是減少醫療支出的最根本解決辦法。
過去健保與醫療體系改革的討論幾乎都不可避免的會走進死胡同,其根本原因,就是想用單一體系容納多元目標是不可能的,區分為三大體系的建議,或許並非醫療體系改革的唯一辦法,但若要解決台灣醫療體系的沉痾,未來領導人在其解決方案之中,必定要納入多元性的概念,難題方能迎刃而解。

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