認識膽結石
文◎王秀伯醫師
膽道系統主要包括：膽囊、肝內膽管、總肝管和總膽管。膽囊外觀呈梨形，位於肝臟下面，經膽囊管（cystic duct）與總膽管連接。膽道系統可有幾類疾病，而膽結石為其中最常見者。膽結石可發生於膽囊、肝內膽管及總膽管內。台灣一般人的盛行率約為5%-10%之間。近年來由於國人偏向西方飲食的習慣，膽囊結石及膽道結石的流行率不斷地上升，而肝內結石則變少。
膽結石的種類
依據組成不同可分成三 種：膽固醇結石 (cholesterol gallstones)、黑色素結石 (black pigment stones)和棕色素結石 (brown pigment stones)。在西方國家，以膽汁中的膽固醇過度飽和為形成結石的白色膽固醇結石。而在我國，則以膽道感染所造成的色素結石為主。而在肝硬化、血液病病患則因對膽汁代謝有問題或溶血，而以黑色結石為主。
膽結石的成因
膽道系統形成結石的因素繁多，絕大多數膽結石不是以膽固醇含量為主，就是以膽紅素的含量為主。結石形成的最基本原因，膽汁組成比例改變所導致，就是膽固醇在膽汁中呈飽和甚至過飽和的狀態；或是非結合膽紅素在膽汁中相對地增多，然後才發生一系列膽結石形成的過程。
膽結石的自然病史
根據研究，多數膽結石患者可長期無症狀（60-80%）。有研究指出，無症狀膽結石患者追蹤10年有15%、20年18%的機會，會產生膽結石相關之疼痛。另一意大利之追蹤研究，無症狀膽結石患者會產生膽結石相關之疼痛之機會為2年11.9%、4年16.5%及10年25.8%；10年後，則有3%無症狀膽結石患者會產生膽結石相關之併發症，如膽囊炎、胰臟炎、阻塞性黃疸等。
膽結石相關的危險因子
年齡、性別(女多於男)、懷孕(改變膽固醇的新陳代謝，膽囊收縮能力降低)、肥胖與快速體重減輕、手術(切除迷走神經引起膽膽收縮不良、迴腸切除)、感染(傷寒、寄生蟲)、膽管阻塞、溶血性貧血、迴腸疾病(克隆氏症、結核)、肝管形態異常(肝內結石形成有關)、藥物(避孕藥、Clofibrate、Ceftriaxone、Octreotide)、全靜脈營養（膽囊收縮能力降低）。
膽結石相關的併發症
膽囊結石可造成急性膽囊炎、膽囊積膿、慢性膽囊炎、膽囊癌等病理變化，而膽囊結石掉入總膽管更可引發膽管炎或急性胰臟炎。肝內結石則以發膽管炎為主。肝內膽管結石有合併膽管癌的問題，在解剖的案例中，肝內膽管結石合併有膽管細胞癌（cholangiocarcinoma）有10%。而臨床報告則2.4-5%。台灣外科醫學會曾提醒，肝內膽管結石術後如果有重複膽管炎、體重減輕、貧血、不易治療之疼痛，應小心膽管細胞癌之合併存在。
膽結石會有何症狀(如何發現)
多數膽囊內結石患者可長期甚至終生無症狀，常在接受超音波檢查時發現。而症狀之出現，常起因於結石之移行。臨床症狀可分為一般症狀與急性症狀，消化不良和脂肪耐受不良通常是膽囊疾病的一般症狀。膽囊結石之急性症狀主要有劇烈上腹部或右上腹疼痛，典型的膽絞痛是持續性的，並會向右肩胛區放射。結石通過膽囊管時可產生阻塞症狀，暫時性的膽囊管阻塞會引起腹痛，而持續性阻塞則引起急性膽囊炎。黃疸、寒顫、高燒起因為膽道阻塞合併發炎、感染。
膽結石如何治療
一般建議，無症狀膽囊結石先追蹤即可。一旦出現症狀或併發症則進行手術切除。合併糖尿病或需長期應用靜脈營養的病人，有人建議做預防性膽囊切除。腹腔鏡膽囊切除術已成為有症狀膽囊結石症治療的主要方法。急性膽囊炎手術前，首先包括禁食、靜脈補充液體和電解質、靜脈注射抗生素治療。如不馬上手術，必要時得先進行經皮穿肝膽囊引流術(PTCCD（放射線科）)引流。膽管結石，目前可利用內視鏡取石法(逆行性膽胰管攝影術（ERCP）)之技術，將結石由膽管中取出。其成功率為90%以上。藉由操作內視鏡清除結石的方法，儼然已成為主流；而手術開刀，反而成為內科治療失敗後及特殊情況下的治療選擇。膽囊結石合併膽管結石的情況，目前多以ERCP去除膽管內結石，然後進行腹腔鏡膽囊切除術，為二階段治療。至於肝內結石，主要以手術為主，也有部分醫院進行經皮穿肝膽道鏡來治療肝內膽管結石，惟需時較久。
如何預防與保養
一般而言，膽結石雖知其相關危險因子，並無預防其發生之法。重要的是早期知道自己有膽結石，避免結石發作(避免高脂食物)，而發作時及時就醫，為最好之策。
膽結石病人怎麼吃？
文◎鄭金寶 / 營養室主任
有關膽結石的飲食，我們可以從三個面向談起：(1)已經罹患膽結石，但尚未開刀；(2) 已經開刀割除膽囊的飲食；以及(3) 預防膽結石發生的飲食。
未開刀膽結石病人之飲食
對於還未開刀的膽結石病人，首要之道是減少因為飲食而造成發作不適。通常醫師會建議病人採用低脂飲食以避免膽結石發作造成疼痛，雖然沒有確定的研究證實減少飲食中的脂肪與減輕疼痛有關，不過至少對於出現脂肪瀉的人，低脂飲食是必須的。而低脂飲食會導致患者的體重減輕，所以原本體重就偏瘦的人，應該諮詢營養師尋求協助。膽結石病人的飲食原則雖然建議低脂，但絕對不需要”無脂”飲食，脂肪也是人體必要的營養素。而因為肥胖和快速減重都是膽結石的危險因子，所以體重過重的人，應該要減重，但是千萬不能快速減重，以一週減0.5公斤的速度較佳。
另外，有些人吃某些特定食物就會引發疼痛，此時就要小心避免這些食物。最後當然不要忘了要攝取豐富的新鮮蔬菜水果，纖維質攝取不足也是引發膽結石形成的因素之一哦！
開刀後的病人飲食
膽囊切除之後雖然成為”無膽”一族，但無膽只是沒有膽囊，膽汁還是有的。因為膽汁是由肝臟製造，膽囊只是貯存膽汁的地方。所以此時並不需要採用低脂飲食，當然也非不忌口的開始高脂飲食。健康飲食的脂肪攝取量建議是占總熱量的30%。剛開完刀的階段，要慢慢漸近的增加脂肪以提高適應性。
不過在動過刀之後，建議應該回想一下，哪些飲食和生活習慣讓我容易有膽結石？經過動刀之痛後，我可以改變哪些不好的飲食習慣，讓這個痛提醒我們往健康飲食之路邁進。
最後我們就來看看，哪些飲食因素容易誘發膽結石的形成，平日應儘量避免，如此才能預防膽結石的發生。
預防膽結石的生活與飲食型態
根據發表在美國臨床營養學雜誌的報告1，多坐少動的生活型態、動物性脂肪和精製糖攝取過高，以及纖維質攝取不足的飲食型態，都是促使膽結石形成的危險因子。所以我們可以在飲食和生活型態上做些調整，以預防膽結石的形成：
1、 健康減重與避免肥胖：肥胖者膽汁中的膽固醇比例較高，比較容易會結晶變成膽結石。所以體重過重的人，應該做好體重控制，但必須注意減重的速度。一般建議的健康減重速度是一週約減0.5公斤，如果一週減1～1.5公斤以上就容易增加膽結石的形成，或使得原本沒有症狀的膽結石變成有症狀的膽結石。所以說，減重是有幫忙的，但不要減得太快。減重時，如果自覺很努力，但體重就是減不下來，該怎麼辦呢？除了諮詢營養師外，要把握一個大原則：不要吃高熱量的食物。
2、 避免高熱量、高油脂飲食：高熱量或高脂飲食會使得膽汁的膽固醇比例增加，而容易沈澱形成結石。所以減重時先不論體重是否有降低，應先將飲食中的熱量和脂肪減少下來，「好事」自然就會跟著來。
3、 增加纖維質、減少精製飲食和甜食：不論胖瘦，精製澱粉類和甜食攝取過量，或是富含纖維的蔬菜、水果或全穀類食品攝取不足的人，都比較容易產生膽結石。其實，纖維質是體內好菌的食物來源，好菌長得好，會讓壞菌長得少。如果飲食的纖維質攝取不足，壞菌增加，可能因而刺激膽汁膽固醇分泌增加。所以食量大老是覺得吃不飽時，可以多選擇食用新鮮的蔬菜水果；若是還是很想吃米飯時，應將白米、白麵粉換成全穀根莖類，例如全麥、糙米、胚芽米、地瓜或馬鈴薯等，不但可減少熱量，還可增加纖維的攝取量。如果自己不胖，飲食量也不大，那還要注意什麼呢？...你有吃早餐嗎？你一天吃幾餐？
4、 三餐正常、記得吃早餐：膽結石形成的原因，除了膽汁中的膽固醇比例過高，膽囊收縮的頻率減少也是重要的因素。由於膽囊必須經由進食的刺激才會收縮，所以如果長時間空腹，就像一杯鮮果汁放著不動就會出現沈澱的果渣；膽汁在久久不動的膽囊中，膽固醇就會堆積變成結晶。所以不吃早餐、每天進餐次數較少的人，膽囊不動的時間比較長，結石的機率也會增加。就讓我們從一天的早餐開始健康的飲食、為身體加好油、讓一天充滿活力的動起來吧！
參考文獻
Diet, physical activity, and gallstones--a population-based, case-control study in southern Italy. Misciagna G, Centonze S, Leoci C, Guerra V, Cisternino AM, Ceo R, Trevisan M. Am J Clin Nutr. 1999 Jan;69(1):120-6
本文摘自二魚文化《貳拾醫典：家庭健康營養照護全書》
