受到各界矚目1歲男童剴剴案，遭保母虐死案，引爆社會對兒少收出養及保母安置制度檢討聲浪。監察院啟動調查29日召開記者會公布調查報告，針對衛福部、雙北市政府提出糾正，另外，對於兒童福利聯盟之違失也將交司法單位調查。
各界關注1歲男童剴剴，因原生家庭功能不彰，新北市社福中心開案後因外婆無力照顧剴剴，因此外婆將剴剴委託兒盟進行收出養評估程序，然而在收出養過程中，兒盟委託台北市劉姓保母，等待收出養過程中，剴剴不幸受虐致死，引發社會震撼，監察院啟動調查，29日監察委員葉大華、王幼玲及張菊芳召開記者會公布調查報告，糾正衛福部及雙北市政府，並將兒童福利聯盟社工違失情形，移請司法調查，要求各單位檢討修正。
葉大華表示，衛福部作為兒童收出養督導單位，對兒盟多年服務程序及保母管理制度失察，顯示長期監督不周；新北市政府雖然開案服務剴剴，後續協助外婆媒合兒盟收出養資源後，在尚未結案下，卻完全未盡訪視之責；台北市政府則是因對登記居家托育人員，訪視與查核未臻完備，亦遭監院嚴詞糾正。
監院調查也顯示，兒盟社工自112年9月起連續3次訪視後即中斷，且對剴剴的異狀未有警覺。
王幼玲表示，兒盟社工未能察覺剴剴受虐徵兆，顯示專業敏感度嚴重不足。她表示，在托育期間剴剴接連出現額頭瘀傷、體重下降、精神萎靡與牙齒異常脫落等狀況，都是兒虐高度警示，但卻因將保母為「合作夥伴」，社工選擇相信保母說詞，將剴剴異狀歸咎為「適應不良」，王幼玲說：『(原音)到底有沒有兒虐的敏感度，呂立醫師說了一句話，我覺得就是最真實的，然後他也需要很多的知識，就是當你看見一個傷口出現在某一個部位的時候，不管他講什麼，就是有兒虐的嫌疑，因為不管你是跌倒或各種意外那個傷口，不可能用那個形式出現在那個部位，所以這個就是專業的敏感度。』
各界也質疑「未經安置專業訓練的保母」為何可作安置資源？葉大華指出，剴剴在出養期間已被列為「社安網」下的脆弱家庭個案，新北市政府依循既有做法，先詢問兒盟與勵馨基金會是否可接案，進一步尋找可提供全日照顧的保母。相較之下，台北市政府則原則上傾向針對高風險個案採取機構安置，再由收出養機構後續處理出養程序。
張菊芳強調，不能再說剴剴只是個案，她呼籲，必須從根本重建一個以兒童最佳利益為核心的托育與安置機制，不該再把責任推給一線社工的忙碌或經驗不足，而是要徹底檢討這個系統是不是讓每一個孩子都在風險邊緣，避免下一個剴剴在社會安全制度空隙中漏接。
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