片面認定免住院?化療18萬保險不理賠 家屬怨:合法詐騙公司

片面認定免住院?化療18萬保險不理賠 家屬怨:合法詐騙公司

TVBS新聞網 2023-06-04 19:47

台南一位趙先生,三年前向一間保險公司,買了醫療險,結果今年初,發現第四期的肺腺癌已經往外擴散,得進行每次18萬元的化療,前兩次保險公司都有支付,但到了第三次,卻以化療沒有產生副作用,沒達到住院標準,拒絕再給付,讓家屬大罵遇到合法的詐騙公司。

水泥師傅趙先生,跟太太育有一對兒女,全家人還經常開心出遊,但自從發現得了肺腺癌第四期,也讓原本幸福美滿的家庭,開始變調。

病患家屬:「慢慢動,這個眼皮要醒來了嗎?」

癌細胞到處擴散,還得開腦部手術,但讓家屬最無法承受的,是每個月一期18萬元的化療費用,前兩期保險公司都有準時給付,到了第三期,卻突然臨時喊停。

病患家屬趙太太:「請他們的承辦跟我聯絡,他們也不回電話給我的感覺就是,他們想要擺爛。」

原來趙先生的醫療險有實支實付,第三次診斷書,清楚寫著三月七號住院,當天就進行化療,並在十號離院,但保險公司一個月後回函,卻說病患沒出現副作用,而且根據腫瘤科醫學會的見解,沒有住院必要,片面認定不用給付。

病患家屬趙太太:「我覺得非常不合理呀,講難聽一點,你們是合法的詐騙公司,因為你們只占贏面。」

原來一般醫療險實支實付的規範,得要有住院或是開刀事實,因此化療沒有住院就不用給付,但聽在其他醫師及保險達人耳裡,都覺得不合理。

其他非當事醫師:「不用觀察然後也不用住院,就可以直接回家,萬一出什麼後遺症或是怎麼樣,那誰要負責,那(化療)要做幾次,那不是你認定的,是醫師下去認定的。」

根據該份保險的合約內容,確實有七項不理賠的除外責任,但都跟趙先生的狀況沒有關聯,因此保險公司也親自說明原因。

保險公司發言人張先生:「保單需要住院,方為理賠基礎,因此最近兩筆申請,經醫師專業判斷後,可於門診治療,故依條款而有拒賠的處置。」

由於趙先生事後又做了兩次化療,家裡負債近四十萬元,導致他考慮不再接受治療,也讓家人擔憂不已,雖然他們已經向金融消費評議中心申訴,但就怕過程曠日廢時,如今只好選擇多管齊下幫自己救濟,來爭取治療的黃金時間。

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【本文由《TVBS新聞網》授權提供。】

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