◎糖尿病的併發症 裴馰醫師解答
一般人可能認為，糖尿病只是血糖升高所引發的一些問題，但實際上卻不是這麼簡單。近年來，有人提出「胰島素阻抗性（insulin resistance）」的觀念。主要是第2型糖尿病病友的血中胰島素濃度，不但不比正常人低，反而更高。胰島素的作用之一是降低血糖，但為什麼在第2型糖尿病患者身上，胰島素濃度比正常人高，血糖值卻無法下降？
胰島素阻抗性：是指胰島素在第2型糖尿病患者身上作用不佳。也就是說，第2型糖尿病病友的身體組織，對胰島素產生抵抗性。為什麼會發生這種情形？雖然有人提出與遺傳有關的論點，但目前確切的原因仍不清楚。
在第2型糖尿病患者身上，除了出現高血糖的症狀外，還發生高胰島素的情況。血糖高會造成許多併發症，胰島素高也同樣會導致某些併發症。另外，第2型糖尿病患者還會合併出現肥胖、高血壓、高血脂等其他病症。
想瞭解糖尿病的併發症，必須先瞭解身體狀況。糖尿病令人困擾之處，不只是糖尿病本身，還有伴隨而來的種種併發症。在這些併發症中，又可分為急性和慢性2種。
急性併發症
1 高滲透壓非酮酸性昏迷
高危險族群：常見於第2型糖尿病患者未控制血糖者，或未發現自己已罹患糖尿病者，發生如中風、急性心肌梗塞等急性病症時。
發病原因：血糖值高於800mg/dl，引起高滲透壓，導致患者意識不清而昏迷。
2 酮酸中毒症
症狀：通常會出現高血糖、脫水、呼吸快且深、血壓降低，進而造成意識昏迷，此時應立即送醫急救。
高危險族群：較常發生於胰島素依賴型的糖尿病患者身上。
發病原因：病人沒有注射足夠的胰島素，或身體突然需要較多的胰島素（如肺炎、急性腸胃炎等），卻沒有適當增加胰島素的劑量。
人體缺乏胰島素的運作，就無法正常利用糖分，體內在無法得到糖分補充的情況下，脂肪組織就會進行分解，以解決體內缺少糖分供應的事實。但在脂肪分解的同時，會產生大量的游離脂肪酸，並被輸送到肝臟，產生大量酮體及酮酸，導致人體酸鹼失衡。
3 乳酸性酸中毒症
發病原因：患者可能由於不明原因的感染，或因脫水、休克而造成血液循環障礙，使體內沒有足夠氧氣幫助進行代謝工作，而產生乳酸。
乳酸性酸中毒症會影響體內的酸鹼平衡，甚至危及生命。
4 低血糖症
發病原因：多因藥物使用過量（口服降血糖藥或胰島素），或未正常進食所引起。
症狀：病友會全身發抖、冒冷汗、飢餓、頭痛、心跳加速等。
處理方式：症狀輕微者，可補給糖分，如糖果、果汁等加以改善。如果15分鐘後症狀仍未好轉，應立即送醫救治。症狀較嚴重者，通常會使用「升糖精」（Glucagon）治療，以防止發生低血糖昏迷的情形。
慢性併發症
當血液中的葡萄糖含量，超過正常標準的上限，容易引起大、小血管病變，如視網膜病變、腎病變、神經病變、中風、糖尿病足、冠狀動脈疾病等慢性併發症。
1 視網膜病變
視網膜需要依靠血管供應氧氣、養分。如果糖尿病病友的血糖長年控制不佳，視網膜上的血管就會受到傷害，主要為血管壁變薄，血管壁變薄後會破裂，使供應視網膜的血流大量減少，甚至完全沒有。身體為了自我保護，會製造新的血管，以供應足夠的養分和氧氣。
視力減退：主因是由於血管破裂，和新血管的產生。血管破裂會有出血的情形，出血後的血塊不透明，在眼睛裡就像戴上一副不透明的眼鏡，無法正常視物。新血管也不透明，且出現在不該出現的地方，擋住視網膜原本可接受的光線，故也會影響視力。
視網膜剝離：出血的血塊會結疤，而這些疤會收縮，將視網膜從眼球上剝離，如同蛋殼內的薄膜被剝離蛋殼，可想像其後果是非常嚴重的。
糖尿病視網膜病變，是國人失明的3大原因之一，血糖如果控制不佳，就容易導致此種結果。
2 腎病變
腎臟屬於泌尿器官之一，所以腎臟方面的病變，也會禍及其他泌尿器官，最常引發膀胱炎、腎盂炎，甚至腎絲球病變而導致尿毒症。而且罹患糖尿病的時間越長，腎病變的發生率越高，必須特別小心。要預防腎病變，平時可定期檢驗「白蛋白尿」，觀察尿液中蛋白質的排泄是否異常。
哪些糖尿病病友較可能併發腎病變？一般來說，引發糖尿病腎病變的原因有下列5項：
1 罹患糖尿病的時間長：得到糖尿病的時間越久，越容易引發腎病變。
2 血糖控制不佳：血糖越高，腎病變的機率越高。
3 高血壓：通過腎臟的血流很大，因此過高的血壓會破壞腎臟結構。
4 血脂肪：血脂肪越高的人，腎功能越差。
5 抽菸：會對腎功能產生負面影響。
腎功能並非在短時間內變差，而是需要一段時間。開始時會出現蛋白尿，但一般的尿液檢查，敏感度較差，因此無法檢測出，一定要檢查「微量白蛋白尿」，才能將最早期的白蛋白尿檢驗出來。
如果早期未及時控制，蛋白尿病情會在數年內逐漸加重，直到身體每天損失300mg/dl的蛋白質時，腎病變已進入第2期，此時腎功能會急轉直下，進入「不可逆」期。蛋白尿嚴重時，會導致足部水腫。
3 神經病變
神經病變包括周邊神經病變、自主神經病變、神經根病變等。依其侵犯的部位不同，會出現不同的症狀。
一般認為，「高血糖」是造成神經病變的主要原因。而臨床醫學研究顯示，隨著病程的增長，高達50%的糖尿病患者，會發生糖尿病神經病變。由以上臨床觀察可看出：糖尿病神經病變的發生，和糖尿病是否控制良好、病程時間，有相當的關聯性。
糖尿病神經病變因受影響的神經不同，而有不同的症狀，根據臨床症狀的表現、病程可分成：局部性神經病變、全面性神經病變2大類。
局部性神經病變：如單神經病變、神經根神經叢病變。
全面性神經病變：如多發性神經病變、自律神經病變。
這些神經病變有些和血液循環障礙有關，有些和代謝異常有關，但其發生均和糖尿病的控制息息相關。
4 糖尿病足
人體器官中，一般人較少注意到足部健康，但因為足部是人體的末梢部位，特別容易發生病變，尤其對糖尿病患者而言更是如此。足部問題常困擾糖尿病患者，嚴重者還可能導致截肢，一定要小心防範。
發生原因：主要為神經病變、血管病變、感染。
糖尿病患者因血液循環不佳，極易造成血管病變，因此截肢的機率，是正常人的5倍。主要原因在於：病友膝蓋以下的中、小型動脈堵塞機率很高，如果再出現微小血管病變、神經病變、高血壓、高血脂等症狀，或有抽菸的習慣，就會造成嚴重的「糖尿病足」。
糖尿病患者本身抵抗力較差，再加上神經病變、血管病變，故極易引發糖尿病足。往往一個小小的傷口，便會造成極嚴重的感染、壞死，最後導致截肢。
糖尿病足的治療方式，依傷口的輕重程度而不同。傷口的輕重程度可分為6期，傷口較輕微時，可在家中用口服抗生素、傷口換藥的方式自行治療；但只要傷口在2、3天內未好轉甚至惡化，即應立刻就醫，住院做進一步的治療。住院後除了靜脈點滴注射，給予抗生素外，傷口的處理也很重要。如果仍未改善，可能需要透過高壓氧或外科手術加以輔助。
5 冠狀動脈疾病
發生原因：大多是脂肪代謝障礙，其次為高血壓，而脂肪代謝異常和糖尿病之間有高度的相關性，因為其是在胰島素分泌不足下，脂肪分解大量游離脂肪酸，脂肪酸再合成各類脂蛋白而造成。
根據研究發現，糖尿病患者中，高達55%者會罹患冠狀動脈心臟病。而第2型糖尿病患者，約有60%死於心臟病，其餘則因腦中風和其他原因而死亡。這裡所指的「心臟病」，是指冠狀動脈疾病，其與糖尿病之間的關係非常密切，病友會因為多種原因而造成心臟血管阻塞，罹患心臟病的比例，是正常人的2～3倍。
冠狀動脈心臟病預防方式：必須針對引發心臟病的4大殺手：血糖、血壓、血脂肪、抽菸，做好全面控制，才能降低心臟病的發生率。
比較令人擔心的是，大部分的糖尿病患者，大多伴隨高血壓、高血脂的問題，且成年男性抽菸的情形也不容忽視，這些情形往往會造成相互加乘的傷害，等到心臟病發作後，就會導致無法挽回的併發症。所以，預防心臟病的最好方法，就是控制此4大原因，使其無法危害身體的健康。
6 中風
根據統計，一旦罹患糖尿病，中風機率是正常人的2～4倍。目前中風為國人10大死因的第2名，領先心肌梗塞和糖尿病。但實際上，造成中風的原因並非只有高血糖，其他如高血壓、抽菸和膽固醇過高等，也都會使中風的機率增加。
發生原因：其實和糖尿病其他併發症一樣，主要是血管經年累月受到各種傷害，造成血管壁硬化、薄弱，或破裂、堵塞。導致血管受損的主要原因，不外乎抽菸、高壓、高血脂、高血糖。
一旦血管受損，原本由該血管供應氧氣、養分的腦部組織會壞死。如果該腦部區域範圍很大，就會導致死亡；但如果較小時，則視該區域負責人體哪些功能，就會造成那個部分的功能喪失。
7 痛風
發生原因：過多尿酸堆積在身體的關節處，造成關節發炎。
一般有2種情況易造成痛風：尿酸製造過多、尿酸代謝不良。此2種情況均會使尿酸在體內堆積，而產生痛風或腎結石。痛風並不會立刻危及生命，不必太擔心，只要按照醫囑按時服藥，即可恢復健康。
痛風發作時，關節會非常疼痛，往往導致患者無法行走。因此有人將類風濕性關節炎誤認為痛風，其實兩者並不相同。
預防方式：最主要須依靠飲食控制。尿酸的來源以普林（Purine）類食物為主，多存在於豆類和動物內臟中。因糖尿病病友飲食以清淡為主，故難免會攝取豆類製品，可依照營養師建議，適當攝取豆類蛋白質，即可避免痛風發作。如果飲食控制仍無法改善狀況，醫師可考慮給予幫助尿酸代謝的藥品，以協助痛風的治療。
8 高血脂
所謂的「血脂肪」，就是總膽固醇、三酸甘油酯2種不同成分。正常的總膽固醇值，以不超過200mg/dl為標準，如果超出此一範圍，即須考慮加以治療。一般人總膽固醇值過高時，約介於200～300mg/dl之間，高於300mg/dl以上的個案較少。
高膽固醇引起的併發症：主要是心臟和腦部血管阻塞，引起腦中風和心臟病。
三酸甘油酯的正常值應低於150mg/dl，但仍有部分病友高達3000、4000，換言之，三酸甘油酯的範圍值較大。三酸甘油酯雖會引發心臟病，但主要會導致胰臟炎，破壞胰島細胞而造成糖尿病，因此控制三酸甘油酯是必須的。
發生原因：真正原因目前尚不清楚，但多數和飲食不當、遺傳有關，雙親若有此一症狀，子女須更加注意這類問題的發生。
預防方式：主要從飲食控制、運動著手，並須定期做健康檢查，及早發現、及早治療。
飲食原則：大致和糖尿病相同，簡單而言，就是不油、不多、不甜3大原則。若能確實掌握這3大原則，就可控制血脂肪。如果飲食控制、運動都已努力執行，血脂肪仍偏高，則可詢問醫師，是否給予口服降血脂藥物治療，以降低血脂肪過高對人體所造成的傷害。
9 骨質疏鬆症
「骨質疏鬆」對停經後的婦女而言，是很嚴重的問題，瘦小、不運動的婦女，更容易罹患此一疾病。更年期婦女因缺乏女性荷爾蒙的保護，骨質易流失，發生骨折的機率大增。容易發生骨折的部位，主要在於腰椎和股骨：
腰椎骨折：並非骨頭斷掉，而是壓扁；壓扁後所產生的症狀是疼痛、身高變矮，背部會向前彎曲而形成駝背。
股骨骨折：所謂的「股骨」，是指連接大腿骨和臀部的骨頭。股骨發生骨折時，情況比較嚴重，必須使用人工關節去連接大腿骨和臀部，嚴重時往往必須臥床一段時間。一旦長時間臥床，容易引起其他併發症，對健康會有很大的影響，因此，糖尿病病友也要特別注意是否罹患骨質疏鬆症。
根據統計，骨質疏鬆症對女性糖尿病病友而言，血糖偏高時，骨質疏鬆的情況也會比較嚴重。是否由於該族群女性的運動量不足，而導致骨質疏鬆症的發生，目前仍無法證實。
整體而言，血糖控制不佳的婦女，骨質疏鬆的情形也相對較嚴重，這是不爭的事實，所以也要針對可能引發的原因，做好相關的預防工作。
預防方法：「定期健康檢查」不失為好方法，目前健保給付只提供65歲以上的婦女進行「骨質密度檢查」，可多加利用以預防骨質疏鬆發生，以期及早發現、及早治療。另外「追蹤家族史」也可提早發現，如果家族中有此類病友，則自身須特別注意。再者可服用鈣片，但必須經醫師指示後服用，切記不可道聽塗說，亂服藥物。
---本文摘自《糖尿病疑惑10大名醫解答》一書，康鑑文化出版
 
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