等待期過後罹癌保險不一定賠｜Money錢

《Money錢》專欄 2014-11-05 20:20

【撰文/賴雅淳】

有些業務員在銷售醫療險時會說：「等待期後再去檢查一定賠。」這樣的說法大錯特錯！醫療險理賠必須符合誠實告知、沒有既往症，否則過了等待期保險公司還是不賠。

過去很多業務員知道客戶有體況，卻還是告訴保戶可以投保，因為只要過了等待期保險公司還是會理賠，小美的狀況便是如此，且小美不是特例。

像新安東京海上產險發現，很多保戶購買「新安東京海上初次罹患癌症健康保險」，過了90天等待期之後，保戶申請理賠的比率偏高，導致這張商品實收總保費3000萬元，理賠金額卻高達3500萬元，於是從今年11月開始，該公司將停止銷售這張一次性給付防癌險，不再接受新投保客戶，只讓舊保戶續保。

銷售醫療險20年、擁有豐富理賠經驗的磐石保經行銷經理黃月女表示，一般來說，從病患至門診掛號，醫師做切片檢查，到檢查報告出來，確認是否罹患癌症，這段時間需要至少一個禮拜，而小美在6月4日投保癌症險，等待期終止日是9月1日，推算小美是在等待期一過便立刻去醫院檢查，才能這麼快在9月8日確定罹癌。

以醫學常識判斷，癌症不可能在等待期90天這麼短的時間內形成，所以保險公司一定會合理懷疑小美帶病投保，但是關鍵在於小美過去的就醫紀錄並沒有相關病例，保險公司沒有具體資料能證實小美在等待期間或等待期之前，就有何杰金氏淋巴瘤第二期癌症病史，所以法官才會以保單條款上的兩個理賠要件：「等待期屆滿後」、「診斷確定第一次罹患癌症」，判決保險公司必須理賠。

等待期不是理賠關鍵 重點是有無病例記錄

「但仍要注意，並不是過了等待期，保險公司就一定會理賠，重點是有沒有帶病投保（既往症），以及有沒有相關病例，若有相關病例，保險公司還是可以主張不予理賠，」黃月女說。

長期關注保險糾紛法律議題的PTT 保險板主wangseia 補充，若保險公司發現客戶在投保前有相關病例，即使在等待期過後罹患癌症，保險公司可依保險法第64條「不實告知」或是保險法第127條「屬於既往症」拒絕理賠，由於保險公司掌握具體證據，即使打官司，保險公司未必會輸，保戶不一定可以拿到理賠金，所以強烈建議投保時還是要誠實告知，以免在繳了多年保費之後，發生狀況保險公司卻不理賠。

誠實告知、無既往症 理賠無爭議

綜合黃月女與wangseia 的意見，可以釐清，癌症險的理賠3大關鍵包括：

1. 投保時誠實告知體況；

2. 等待期間內與之前沒有相關病例記錄；

3. 等待期過後確診為第一次罹患癌症。

事實上，不只癌症險有等待期，幾乎所有的醫療險，包括定期或終身住院醫療險（日額型＋實支型）、重大疾病險、手術險、婦嬰險等都有所謂的「等待期」，也就是等待期之前沒有既往症，投保時也誠實告知，那麼保險公司在等待期過後，對於保戶初次罹患保單條款定義的疾病所產生的相關醫療費用，且符合保單的保障範圍，便會予以理賠。

只是每張癌症險、重大疾病險等醫療險的等待期天數不同，wangseia 建議即將新購買保單的民眾，要自行查閱保單條款內有無等待期、天數是多少，若在等待期內罹患該疾病，保險公司會退還保費，但如果屬於不實告知，保險公司就不必退還保費。

不是保險公司說了算 保戶要積極爭取權益

很多人碰到保險公司拒絕理賠，或是採協議理賠（賠得比保單條款少），多半會摸摸鼻子默默接受，但是像小美就懂得積極爭取權益，最後拿到應得的理賠金。

磐石保經行銷經理黃月女有個客戶也是在保單理賠5年後，又去主張保險公司少賠，結果最後又多拿到30萬元理賠金。所以如果碰到保險公司以拒賠或少賠敷衍了事，保戶可以向金融消費評議中心申訴，如果再不成功，可到法院提告，反正一定要積極捍衛自己的保險權益。

金融消費評議中心申訴流程可上網查詢：www.foi.org.tw。