死而復活的大學生 --三分鐘認識「向上帝借時間」的葉克膜

閱讀好生活-康健出版 2020-07-09 18:10

作者 / 曹乃文 · 出處 / 康健出版

2009年1月11日，臺北醫學大學有名19歲的大一新生在操場打排球，忽然心跳很快、不太舒服，在一旁休息時，從椅子上滑落地面，兩眼上吊、口吐白沫、喪失脈搏、臉發黑，瀕死跡象把旁邊所有人嚇呆了。

此時，場上的大六、大四醫學系學長趕緊為他實施心肺復甦術（CPR），其他人打119，救護車在6分鐘內抵達，轉送隔壁的臺北醫學大學附設醫院。途中，雖然救護人員接手CPR，但大一生已呈現瞳孔放大、無呼吸心跳，被判定為「到院前死亡（OHCA）」。

到院後，急診室繼續對他做了70分鐘的CPR、電擊高達四十多次，持續搶救了兩個多小時，我記得同學被電到胸前跑出兩個黑印子。由於長時間的CPR未見效果，急診室醫師想到了ECMO，當時我正好在查房，被緊急call去急診室，立刻為他裝上ECMO開始運轉，他瞳孔逐漸縮小，心跳、呼吸陸續恢復，昏迷10天後終於清醒，但他既認不得家人也不識字了。所幸，經過一個月認知與功能的復健治療後，他還重回學校考微積分，這是一個奇蹟。

＊被幸運之神眷顧的奇蹟

一般到院前瞳孔放大的患者，大多會有器官壞死的問題，即使救回來了，也可能成為植物人。日本2013年札幌醫科大學的研究指出，瞳孔大小是到院前死亡患者未來神經功能恢復的重要依據。這位同學休克後還救得回來，關鍵是有兩位學長持續不斷、正確的為他施作CPR，讓他器官維持基本供血，方得以快速恢復正常。但畢竟腦部有一段時間缺氧，醒來後出現暫時性失憶的情況。在過去，這樣的案例被認定不用救了。依照傳統的休克治療方式判定，這位大學生的存活率可說是零。

傳統休克療法有其極限，存活率不高、存活時間短、神經學恢復的可能性低。急救時間在30分鐘以內，患者存活率20％；30至45分鐘之間，存活率7％～8％；45分鐘到1小時，存活率剩下5％～6％；急救超過1小時，存活率是零。沒人能活。

＊ECMO助攻，讓瀕死者重返臨界點

至於ECMO，它的臨床適應症跟使用量都不斷擴張，利基就在於它有辦法擴展傳統休克療法的極限，達到「提高存活率、拉長存活時間、神經學恢復可能性較高」的明顯效益。對於放ECMO的患者來說，存活率低；但這些患者如果沒放ECMO，存活率趨近於零。

ECMO最重要的利基在於「神經學恢復性」，這比單純拯救一條人命還要重要！急救不只是求「活」，還有品質；要是急救回來、患者變成了植物人，或是患者沒變成植物人但失去工作能力，都不是我們所樂見。裝了ECMO救回來的患者，生活品質較好，比較能像個正常人，重返社會。

這位同學的狀況，最後我們知道是一種非常罕見的疾病「猝死症候群（Brugada syndrome）」，但在現場無法立即獲得病史，也不可能好整以暇的去做基因檢測，是心肌梗塞？心肌炎？心肌病？肺栓塞？主動脈剝離？還是其他少見病因？沒有辦法做出一個有效的「臆斷」，可說毫無頭緒。所以要改變想法，把這種情勢設定成一種「狀況」。傳統西醫的原則是，先尋求正確的「診斷」，再施用正確的治療；但總有像這樣無法及時獲得診斷的時候，就要先處理「狀況」，再尋求診斷。

＊ECMO常見的適應症

在台灣，一開始的ECMO適應症是為了給心臟外科開刀卻下不了手術台、停不了人工心肺機的患者所用。後來，ECMO在內科、感染科、肺炎、急救的治療上，都能發揮積極作用。隨著無數醫師的實踐與總結經驗，ECMO適應症不斷擴展，臨床上能應用的狀況愈來愈多，使用量明顯呈現井噴式成長。

目前，台灣健保局明訂的ECMO適應症如下：

一、心因性休克

二、呼吸性衰竭（使用VV構型的ECMO）

三、小兒及新生兒（使用VV構型的ECMO）

四、其他，例如氣道外傷、極低體溫等。

其中，心因性休克是VA構型ECMO最常見的適應症，最主要的原因是心臟內充填壓力上升、心輸出量降低、血壓降低，意味著心臟這個自來水廠不但水（血液）送不出去，而且內部壓力還在升高。

我們把心臟當成自來水廠，把休克常見的可能原因簡述如下：

沒有電源：停電的自來水廠，機器無法開動；缺氧的心肌，也無法收縮。
馬達壞掉：10個馬達壞掉7個，幫浦功能當然不良。心臟受損嚴重時，殘存心臟肌肉沒有力氣打出足夠的血，像是心肌梗塞、心肌病、心肌炎。
心律不整：管理馬達的電流信號不工作或是亂工作，或者訊號線路中斷；有時心肌是好的，但是跳得特別快、特別慢或完全亂顫，不能協調工作的機器就會失去應有功能。有些心律不整特別兇惡，一發生就會使得心臟完全失去功能。
水管阻塞：本來是通暢的水管出口，變成很細很細的鳥嘴，水就出不來了。或者水管中的閥門生鏽腐蝕，難以開闔，也有一樣的效果。例如急性主動脈症候群、瓣膜心臟病。
自來水廠的水源不足，既然汲不到水，後面的出水當然就不足。例如血液容積不足、肺栓塞。
水槽太小裝不下：即使水源充足，馬達正常，但是蓄水槽太小，當然出水也不足。例如肥厚性心肌病。

＊脫機不等於存活

至於社會大眾該如何判斷一家醫院的ECMO做得好不好？關鍵數據並非這家醫院「ECMO絕對存活率」，「脫機後可以順利出院」的比例才是重點，患者裝了ECMO後可以脫機、又能順利出院，才是實打實的數字。即使在世界一流的美國密西根大學附設醫院，脫機後仍有10％～20％的病患會死亡。可以脫機又能活，代表醫院在治療及照護功力上都更為成熟。

比方，甲醫院100個病患裝上ECMO，有60個可以脫機，最後只有30個人出院，表示甲醫院的脫機率60％，出院比例30％。跟乙醫院脫機率30％、出院比率20％相比。顯然甲醫院出了很大的問題，因為病患都已經度過了最危險的階段、得以脫機，最後竟有一半的患者還是死在醫院，乙醫院的數字表面看起來好像比較差，但脫機的患者順利出院的比例較高，乙醫院顯然表現得比甲醫院更好。

ECMO快速成長的過程中，必然遇到的關鍵問題便是一般人對ECMO感到陌生、不熟悉，特別是對病家來說，往往因為時間緊迫、原理複雜、病情渾沌、費用龐大，要在分秒必爭的當下做出「知情同意」的決定很不容易。而ECMO團隊面對的都是被認定救不活的患者，也就是所謂「從地獄來的人」。儘管存活率不高，但如果沒放ECMO，存活率趨近零。

醫師當然希望患者不只生命被救回來，還要認知功能好、腦袋清醒，可以繼續工作。然而，沒有醫師是做好成本效益再去救人的，每個患者的預後可以預測，但不能斷言，沒有一個醫師能保證在付出這麼多之後，這個患者肯定能否救得回來？在真正去做之前，永遠不會知道最後的答案，這就是「機會成本」。